Seu nome

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Data de nascimento (dd/mm/aaaa)

Local de nascimento

Contato de um familiar ou amigo próximo - Nome e Telefone (somente para contato emergencial)

Seu endereço

Cidade

Estado/País

Está fazendo ou fez algum tratamento psiquiátrico ou neurológico?
SimNãoApenas consultas esporádicas

Em caso afirmativo, por quanto tempo?

Está tomando algum medicamento controlado?
SimNão

Em caso positivo para a pergunta anterior, qual medicamento?

Quando fez exame de rotina?

Escolaridade

Atividade profissional

Qual o motivo de buscar atendimento em Filosofia Clínica?

O que deseja conseguir com a terapia filosófica?

Autoriza a gravação de somente áudio das sessões?
(Objetivo: Uso exclusivo do terapeuta para planejamento clínico das sessões)
SimNão

Observações

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